読影レポート

研修医向け!読影レポートで見るべきポイント

今回は、読影レポートを読む際のポイント、について記事にしました。

現在の臨床研修医制度では、放射線科は2年目で回ります。

研修医1年目は内科、外科、救急といった科を周るため、必然的に放射線科医の書いた読影レポートを読む機会があります。

けれど、彼らと話しているうちに、読影レポートの読み方がわからない、という悩みをよく耳にします。

他科の先生からも同じ声を聞くことがあり、意外と多くの先生が同じ悩みを抱えているようです。

そこで、放射線科医が教える読影レポートの読み方、について記事にしました。
ぜひご覧下さい。

読影レポートの構成

病院によって多少の差異はあるものの、多くのレポートは

・患者情報
・検査目的
・所見欄
・診断欄
・画像欄

という構成になっています。

この中で放射線科医が記入するのは、所見欄、診断欄、画像欄になります。

患者情報や依頼目的は、自動で入るようになっています。

所見欄には、読影した情報を文章で書きます。

診断欄には、その情報をまとめた言葉を書きます。

画像欄には、画像の中でキーとなるものを貼ってあります。

最初に見るべきは診断欄

そのため、最初に見て欲しいのは、診断欄になります。

ここに僕たちは、読影したエッセンスを凝縮し、まとめ、記入しています。

基本的に検査目的に対する答えを書いています。

・「肺炎疑い」という検査目的であれば、「誤嚥性肺炎を疑う」、もしくは「肺炎を疑う所見は認めない」
・「腹痛精査」であれば、「右尿管結石」、「S状結腸憩室炎」

といった感じです。

この診断欄の文字(基本的には単語ないし短文)を見れば、求めている情報が基本的に手に入ります。

所見欄は2パターン

診断欄を見て患者さんの状態をおおよそつかんだ後、より詳しい情報が欲しい場合は所見欄を見て下さい。

読影した情報を、文章で書いています。

何があり、もしくは何が無かったのか。

どんな疾患を考えたのか、といったことが書いてあります。

特に決まった書き方はなく、個人個人で書き方は違っています。

ただ、大量に見ていると、ある程度2つのパターンに分類できました。

1.まず最初に重要なことを記入する。
2.上から順番に書いている。

1の「まず最初に重要なことを記入する」パターンでは、最初に検査目的に関する情報を記入します。

例えば肺癌の患者さんであったら、

原発巣は大きくなったのか小さくなったのか
リンパ節転移があるのかどうか
遠隔転移があるのかどうか

といった肺癌に関する情報をまずまとめて書き、次にその他のことを書いていきます。

2の「上から順番に書いている」パターンでは、書く順番が決まっています。

多くの場合、頭側から所見を記入しています。

これは、CTやMRIといった画像は、基本的に頭側から足側に向かって撮影するためです。

頭~腹部まで撮影したCTであれば、まず頭、次に胸、最後に腹部、といった順番で読影し、所見を記入します。

この様に、所見欄にもある程度のパターンが有るため、慣れれば欲しい情報がどこに書いてあるのか、すぐに分かります。

画像欄は対比しながら見ていく

貼っている画像の順番も、きほんてきに所見欄の順番に準拠しています。

わかりやすいように矢印をつけることが多く、診断欄ないし諸絢爛と対比しながら見て下さい。

まとめ

読影レポートをよむポイントについて、まとめてみました。

忙しい場合、診断欄だけでも目を通してくれれば、患者さんの画像のエッセンスが読み取れます。

何かのお役に立てたら嬉しいです。