読影レポート

レポートの基本、約束ごと。

読影レポートには、いくつかの基本的事項があります。

レポートの中身という以前の約束事といったことです。

これを抑えていないと、やや非常識なレポートになってしまいます。

そうした、読影レポートを書くにあたっての常識について、話していこうと思います。

いつと比較したのか明記する

レポートには、一番最初にいつのどの画像と比較したのかを、明記します。

「2019年3月10日のCTと比較しました。」というように。

これは、どちらかというと依頼医に向けて書いている文章になります。

依頼医は読影レポートでしか、僕たちの思考を確認できません。

「増大傾向」と書いてあるけれど、いつのCTと比べて大きくなっているのか。

きちんと明記することで、「前回と比べて大きくなっている」ということが伝わります。

ただ、非常に長い経過の患者さんであったり、数年単位で大きくなる病変の場合、基準点を決めるのが難しく、そうした場合は

「2019年3月10日のCT”など”と比較しました。」や、

「過去画像を参照しました。」とまとめることもあります。

このように、まず最初に「昔の画像と比較しました」と宣言を行います。

画像を貼る

CTなりMRIなり、画像は必ず添付するようにしましょう。

画像を貼ることで、どの病変について記載しているのか、依頼医との共通認識が生まれます。

高齢者になると、炎症による肺の良性結節が複数あることは、よく遭遇します。

その中に、経時的に大きくなっていて肺癌が疑わしい病変があった場合、病変の画像を添付しないと、どの結節のことを言っているのか、依頼医はわかりにくくなります。

ですので、必ず病変の写っている画像を添付するようにしましょう。

画像に矢印をつける

画像には矢印なり円なり、何らかの印をつけるようにしたほうが良いです。

2.画像を貼るにも通じますが、画像にはどうしても複数の臓器や所見が入っているため、自分がいったいどの病変について記載しているのかを明確にします。

とくに所見が依頼医の専門領域以外であった場合、レポートだけでは画像のどこを言っているのかわかりにくいことがあります。

「弓部解離偽腔内にULPがある」と書いても、おそらく循環器内科や心臓血管外科以外の先生でしたら、わからないことがあると思います。

そこで、弓部偽腔内の高吸収所見に矢印を付けることで、一体どこのことを言っているのか、ひと目で分かります。

添付している画像のどこに病変があるのか、明記するようにしましょう。

まとめ

読影レポートの基本的事項いついて、お話しました。

こうした点を押さえて、初めてレポートの中身の話に進めれます。

初めて書く若手放射線科医、回っていた研修医の先生は、是非この基本を忘れずに読影レポートに向かって下さい。