読影レポート

読影レポート:誰が読むのかを意識して書こう。

日々、日常読影に追われていると、忘れがちになることがあります。
誰に向けて、レポートを書いているのだろうか、と。
患者さん本人でしょうか?病棟で患者の一番近くにいる看護師でしょうか?
残念ながら違います。読影レポートを一番最初に見るのは、あくまで依頼医です。
依頼医を通して、初めて患者さんに情報が活かされます。

読む状況

では、依頼医はどんな状況で、私達の書いた読影レポートを読むのでしょうか?
多くの場合、忙しい外来の合間です。
午前中だけで何十人も患者さんを診察して、入れ替えして、その合間にレポートを斜め見る。
こうした状況が通常営業です。
そうした依頼医の状況を考えると、どのようにレポートを書くのか、というのは自然と浮かんできます。

シンプルに書く

レポートはなるべくシンプルに書くべきだと思います。
長い文章、くどい文章は、理解してもらうのに時間がかかってしまします。
なるべく、依頼医の負担を減らすようにしましょう。

例えば、このようなレポートだったらどう思うでしょう?

前々回CTで認めた右肺S2の浸潤影は、消退したままです。炎症性変化であったものと考える。左肺尖部に収縮性変化を伴う石灰化を認め、陳旧性結核を疑う。左肺舌区のすりガラス結節に著変なく、炎症性結節と考える。右肺下葉に浸潤影が出現している。気管支内に貯留物を認め、誤嚥性肺炎を疑う。

非常に読みにくいと思います。
上記の文章は一文でまとめれます。
「右肺下葉に誤嚥性肺炎を疑う所見を認める」と。

きちんと答える

依頼医は目的(疑問)があって、CTなりMRIなりの検査をオーダーしています。
ですので、診断欄にはその目的(疑問)に対する答えをきちんと答える必要があると思います。
忙しい場合、依頼医は診断欄しか目を通さないことがあるので、なおのことです。
「発熱あり、肺炎疑い」という依頼目的であったら、
肺炎を疑う所見があるのかないのか。
肺炎を疑う所見がないのであれば、その他に感染を疑う所見がないのか。
きちんと答えるようにしましょう。
たまにある、「精査」としかない場合は例外ですが。

まとめ

私達放射線科医は、主として依頼医に対してレポートを書いています。
そして、その依頼医は忙しい日常業務の合間にレポートを確認しています。
ですので、シンプルにかつ検査目的に答えるように、依頼医の助けになるように、レポートを書きましょう。